ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
 (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):	ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΠΡΟΝΟΙΑΣ   ΡΟΔΟΥ	
Ο – Η Όνομα:		Επώνυμο:		
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: 		
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:		
Ημερομηνία γέννησης(2): 		
Τόπος Γέννησης:		
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:		Τηλ:		
Τόπος Κατοικίας:		Οδός:		Αριθ:		ΤΚ:		
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):		Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου
(Εmail):		

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: 
ΣΥΜΦΩΝΩ ΜΕ ΟΛΑ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΔΗΛΩΘΕΙ ΣΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΧΟΛΙΚΟ ΕΤΟΣ 
2024-2025 ΓΙΑ ΤΟ ΤΕΚΝΟ ΜΟΥ _______________________________________________________________. 	

ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΑΛΛΑΓΗ ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΠΟ ΑΥΤΗ ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΔΗΛΩΘΕΙ  ΕΝΗΜΕΡΩΝΕΤΕ ΤΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΑΜΕΣΑ.ΔΗΛΩΝΩ ΕΠΙΣΗΣ ΟΤΙ ΣΥΜΦΩΝΩ ΜΕ ΤΑ ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΘΑ ΠΑΡΑΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΤO ΠΑΙΔΙ ΜΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΑΘΜΟ ΚΑΙ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΑΚΟΛΟΥΘΑ ΟΝΟΜΑΣΤΙΚΑ : 1………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ημερομηνία:     ……../………/……….
Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως. 
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.